如果不是这个夜班，谢勰大概一辈子都不会与烟这种东西发生联想，但现在他确实有抽一根的冲动。就在刚才，教授咬咬牙还是决定给杨大叔做了冠脉造影——急性左心衰引起肺淤血，合并严重的肺部感染。就谢勰所了解的，直接抗感染治疗无论吸入、口服还是点滴都得不到理想的疗效，因为瘀血；直接溶栓治疗可能会使肺淤血加重甚至咯血，还是因为瘀血；直接行冠脉造影+PCI，凝血风险太高而且有加重感染的风险——严重的感染几乎满足了内源性凝血和外源性凝血两大途径的启动条件。当初，负责他的胡教授苦笑着说道：“这人得病挺有水平的，唉。”可不，斗地主时一张Q，一张10，莫名其妙打成了王炸，还是在开局没几秒······

　　这是谢勰管的第一位病人，而且是一位家境与他相仿的病人，谢勰心情尤为复杂。下午去找他家属谈话顺便办理知情签字的时候，他喊了一圈不成想遇到个同龄人——那也是个眼镜，20出头，身材和谢勰一般高度，宽度差的有点远，很瘦。那时男同学一身浅绿色牛仔上衣配黑色西服裤子，上下充满反差的格调。也就从这不伦不类的扮相中，谢勰大致揣测他对衣着并没有挑剔的眼光，就和谢勰本人一样。男同学很沉默，静静地伏案坐着，隔着玻璃听谢勰讲。

　　“杨先生的病情很棘手，一方面普通的治疗方法难以奏效，另一方面他时刻都有病危抢救的风险。”谢勰开篇给他打了剂预防针，“所以，我们在积极救治的同时也要征求一下你们家属的意见，主要关于三个方面，这关系到后续很多事。”说着，谢勰照旧拿出了三张单子——自费药物及耗材、特殊治疗和急救三类知情同意书。首先是自费问题：自费单是空的，先签字之后用到什么补什么，如此操作也是由于医疗上的自费知情本身可能就是个悖论问题。一般来说，丙类药物用的不多约莫都是自费的，还包括一些未列入医保的高值耗材，至于其他就按比例报销。其次是特殊治疗：包括各类手术、介入等等，但凡对患者身体会造成损伤的检查或治疗操作，都应该让患者或者患者家属充分知情，明晰后果和受益并集体商议决定。二者对于谢勰而言，解释起来没有难度，十分钟即可。

　　最后到了临床抢救的四项——心肺复苏、药物、电复律和其他。心肺复苏是急救通用手段，常规按压、呼吸机通气，甚至部分外科手术台上抢救可能视情况打开心包手握心脏进行挤压——医院急救和一般条件下差异颇多。理论上讲无论其他操作如何，心肺复苏必须贯穿急救的整个过程，从患者满足急救条件开始直到患者生命体征恢复或者彻底死亡，一个小时太少，三个小时不多。其次是药物，包括强心、护心、抗凝、纠正酸中毒、抗心律失常等等，配合心肺复苏可以有效提高急救成功率，不仅如此还可以减少患者身体损耗。而电复律则一般用在恶性心率失常时，包括房颤、室颤等，于是这种情况下的电复律也称电除颤。旧港片或者一些喜剧里，演员拿着两个“电熨斗”往患者胸前贴的就是。它能产生短暂的强电流将整个心脏除极，然后由高位的窦房结主导心脏放电。这儿都是胸外除颤，外科视情况有些是胸内除颤。更负责也更专业的医生会在讲解每一项后面告知抢救成功几率，如果有研究的话，但谢勰显然不知道。

　　“其他”项，这是个既宽泛又足够隐晦的词。几番尝试开口，谢勰把到嘴的话又强行咽了下去，他不知道怎么给患者解释。不是他不会，还是因为“其他”因素里，医生可操作空间太大了，后续的患者支出是个极为严重的“问题”。ECMO（体外膜肺氧合）能主动代偿心肺60%的功能，哪怕患者心跳呼吸停止，上了ECMO他也不会因缺氧导致脑死亡，也就是真正意义地死去。但ECMO的费用一言难尽——开机费就是50000，用一小时就加5000，这神器可以扒的人“倾家荡产”，而数种类似的“神器”就在这“其他”选项里面。钱在生命和亲情面前一文不值，但当它的数额足够震撼时，无数个如同谢勰一样水平的上下左右的家庭可能连如此考虑的心思都淡去了。犹豫良久，谢勰还是模棱两可地和他讲道：“如果事情真的到了无法挽回的时候，我们会采取一切手段，可能没包含在上面三类里。”话说的很审慎，谢勰用上了春秋笔法，作为医生来说如此做法很失败，但几乎每个医生在和患者及其家属交流时都是带着各自的考量，话不会说满，模棱两可的多。

　　谢勰干讲了一个小时左右，对面没吭声，如今解释完毕，回想一下没什么大的缺漏。除了口干的紧，其他事儿都交到对面的同龄小伙子手里。他没握笔，双手撑着头，手掌把五官捂得严严实实的，可能人到了绝境，这么做能创造一个隐秘的条件——我看不到世界，世界影响不到我，利于思考，尤其是这种生死攸关的问题。又是五分钟，两人都没反应，如果谢勰隔着窗户坐在对方的位置，他未必能保持如此的稳定，也许早在无能狂怒或者打算痛哭一场。在医院哭不丢人，之前在心内科的走廊上，有位感染了“钩端”螺旋体的年轻女人哭的撕心裂肺，她26岁，比这个年轻小伙还大三岁。

　　小伙子没哭，而是选择握起笔在其中一项后面划了个潦草的勾——心肺复苏，也是唯一接近免费的一项。谢勰见了等着他继续，但对方却缓缓地将笔放下了，还顺手将那张单子稳稳地递了过来。错愕，这一稀罕的表情出现在谢勰脸上，他愣了愣突然笑了，笑得眼角挤出了几滴泪，却分不清是愤怒还是悲伤或者兼而有之。此时对方就看着谢勰笑，一秒、两秒······在那张失去表情的年轻面庞注视下，谢勰笑不出了，同样冷着脸问了句：“就这样，你到底是想你爸活着还是让他去死？”如果心肺复苏真的如此有效，每年心内科就不会死那么多人了。听罢，对方终于受不住了，头埋了下去，痛哭出声。

　　谢勰拿着三张签字回了办公室，将急救那张给了师姐：“他就签了第一项，说不通。”师姐简单回了句：“行，我再去一趟。”这儿的夜班，从下午4点开始持续到次日上午11点。现下半夜11点也才过去7个小时还有12个，谢勰从CCU的办公室向外眺望，除了那丁点如星光闪烁的都市灯火，漆黑的夜色不放过任何角落。

　　回想起师姐匆匆离去的脚步，谢勰摇头苦笑，原来医生们闲暇时间聊天的“玄学”是对的，她很“来事”。从11点开始陆续有患者转进CCU，如今已经是第四个了。太阳穴直突突，谢勰闭着眼睛揉着，一下两下，发热的脑袋瓜终于降了温，可以动手写首程了，得在六个小时里写好并签字——一旦超时患者出现意外，无证可依，里面的法律责任就落在了医生身上。

　　四位患者，最重的是一个农村来的家庭主妇，三十来岁，肺心病（肺源性心脏病）多年，一直按西医治疗，疗效尚可，近期由朋友推荐改用中药，如今肝脏损伤严重。之前谢勰去看患者，她意识混乱，四肢扭动，为了避免自伤只得用束缚带把人固定在病床上。明眼人一看便知，这极有可能是肝性脑病，而且伴随着肝脏的问题，心和肺也闹腾起来。病情很危急，多器官功能损伤到多器官功能衰竭，最后便是死亡。

　　用中药进医院的不少，谢勰此前就听说了一例——有个南方的商人意外弄到了百年何首乌，没中医指导自己吃了补身体，然后迅速地肝衰竭不得不进行肝移植。生活中也不乏庸医，开出几十类中药组成的方子，药性繁复根本论证不清，剂量也控制不到位。众所周知，越是经典的中药方子用药越是精简，撇开种类掌控毫厘，何况中药里的雷公藤等等是出了名的伤肝。口服药物，无论西药中药多被小肠吸收进入门静脉系统入肝脏，如果肝脏对药物代谢较强可能药物在到达病灶之前就被消耗殆尽，这在医学上被称为首关消除。同理，绝大多数药物入肝脏都会对肝脏产生负担——对于医院而言，越是大型的医院用药越强对肝功能的检测越注重，毕竟至今都没有体外代替肝功能的仪器存在，即使透析也只能代替一部分；对于普通人而言，要养肝，吸烟、喝酒、熬夜、肥胖等等或者预防、微小病症用药都会增加肝脏负担。每逢流感季节，总有亲友咨询需不需要用板蓝根、金叶败毒、连花清瘟等预防，谢勰通通不建议，吃好喝好休息好比这些强多了。甚至谢勰连“运动”都不敢轻易指点，因为运动本身便是一个耗能过程，长期坚持获益良多，但短期预防反而可能因为把握不好力度而起反作用。

　　师姐一时半会儿还回不来，倒不是那个年轻小伙儿费时间，而是她得赶去为新收患者做心电图。谢勰原本主动挑担子，但师姐好心没让他去，因为CCU的首次心电图是在和护士们抢位置。护士们分工明确，上监护、输液等等，东南西北围得满满当当，让谢勰这么个胖子挤进去是个难为人的操作。师姐得挤进去连四肢和胸导联，速度慢了会被送病人的教授训斥，偏偏心电图机的导线多，总是绕成了结难解。越急手越哆嗦，越哆嗦就越解不开，索性不解了，绷紧了也能做。CCU配备了两台十二导心电图机，却要求统一做十八导，后者可以更好地检测右室和后壁的心脏搏动情况。于是，一次心电图两次做，从胸前绕到背后，遇着“吨量级”的，翻身会是个麻烦的工作。

　　寂静的办公室里，谢勰敲着首程和大病历，推敲病情、检查细节、补充各项检查结果。两小时左右，工作结束，师姐还没回来。谢勰躺在靠背椅上，四肢舒展，眼睛直勾勾地盯着办公室的监护屏幕。那一根根不算规整的心电图线条还算稳定，而一旦出现变故他就得立马call护士，确定现场情况。所以谢勰在默默祈祷，希望晚上平安不用急救，这样对大家都好。夜间人们进入睡眠周期，心迷走神经兴奋性增强，使得心率减慢，心脏“休养生息”，供血也相应减少。这对心脏病患者而言反而是个不利因素，夜间是心脏病高发时段，于是心内科的医生往往很“心累”。